Carlos E. Lagos
El sistema de salud colombiano, creado como un sistema de aseguramiento por la Ley 100 de 1993, ha sido el encargado del acceso a la salud de millones de usuarios de este servicio público esencial, pero enfrenta una crisis estructural que amenaza con su sostenibilidad. La disputa entre el presidente Gustavo Petro y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) sobre las deudas acumuladas con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) —estimadas en 32,9 billones de pesos por la Contraloría General de la República (CGR) al cierre de 2024, aunque Petro sugiere una cifra superior a los 100 billones— refleja problemas profundos, que es necesario analizar: una Unidad de Pago por Capitación (UPC) insuficiente, deficiencias en la gestión de las EPS y una falta de claridad en el flujo de los recursos. Esta crisis se evidencia en el aumento del 101% en quejas (PQRs) entre 2022 y 2025, un 34% más de tutelas en 2024 y el cierre de servicios esenciales en clínicas como Colsubsidio de Occidente, entre otras. Sin embargo, la experiencia de más de tres décadas de las EPS no debe desecharse. La reforma es necesaria, pero se debe construir sobre lo construido, preservando los avances y conocimientos de las EPS, mientras se corrigen las fallas estructurales.
En este artículo insisto en mi propuesta de un sistema dual de salud que combine un modelo con enfasis público solidario como lo propone el gobierno con las correcciones necesarias que debe hacer el congreso de la república junto con un modelo privado competitivo, bajo una gestión transparente y centralizada.
La crisis del sistema de salud: un análisis objetivo
Posturas enfrentadas
El presidente Petro sostiene que su administración ha transferido recursos récord al sistema de salud, pasando de 62 a 100 billones de pesos entre 2022 y 2025, según datos de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres). Asegura que no existe deuda del Estado con las EPS, toda vez, que los giros de la UPC y los presupuestos máximos (para medicamentos no PBS) se han cumplido. Petro atribuye las deudas a una mala gestión de las EPS, acusándolas de desvío de recursos públicos hacia patrimonios privados y de no constituir las reservas técnicas exigidas por ley. Su propuesta es eliminar la intermediación financiera de las EPS, permitiendo que el Estado pague directamente a las IPS y transformando a las EPS en gestoras de referencia.
Por su parte, las EPS, respaldadas por gremios como Acemi, argumentan que la UPC, ajustada en 12,01% para 2024 y un porcentaje similar en 2025, es insuficiente para cubrir los costos reales del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Según Acemi, las EPS gastan 105,5 pesos por cada 100 pesos recibidos, debido al aumento de la demanda postpandemia, el envejecimiento poblacional y los costos de enfermedades de alto costo. Este déficit estructural, confirmado por la Corte Constitucional en su fallo de enero de 2025 (seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008), ha generado deudas con las IPS, afectando servicios esenciales. La Corte ordenó revisar la metodología de cálculo de la UPC y suspendió intervenciones como la de Sanitas en 2024, señalando que no abordaron las causas estructurales de la crisis.
La visión de la Contraloría General
La CGR nos ofrece una perspectiva mas equilibrada: las EPS adeudan 32,9 billones de pesos a las IPS, de los cuales el 60% son deudas reconocidas. Identifica problemas de gestión en las EPS, como la falta de las reservas técnicas y auditorías lentas, pero también reconoce que la UPC no cubre los costos reales del sistema, generando así, un déficit estructural. Aunque el Estado ha cumplido con los giros, la metodología para determinar la UPC no refleja factores como la inflación médica (15-20% anual, según Acemi) o la inclusión de nuevos procedimientos en el PBS. La CGR señala que las intervenciones de EPS como Nueva EPS y Sanitas no han resuelto las deudas, y en algunos casos las han agravado, lo que sugiere que el problema trasciende la gestión individual.
La realidad del sistema
Los datos revelan una crisis multifacética:
Costos crecientes: La pandemia, el envejecimiento poblacional y los medicamentos de alto costo han elevado los gastos del sistema en un 15-20% anual, superando el ajuste de la UPC.
Deudas acumuladas: Las EPS adeudan 32,9 billones de pesos, de los cuales una parte significativa está en disputa por discrepancias en la facturación.
Impacto en usuarios: El cierre de servicios en IPS y el aumento de quejas y tutelas reflejan una afectación directa en el acceso a la salud.
Gestión de EPS: Aunque hay casos históricos de malversación (como Saludcoop), la evidencia reciente no sustenta un desvío generalizado, pero sí fallas en la conciliación de cuentas y la constitución de las reservas.
Responsabilidad compartida: Las EPS son responsables directas de las deudas al no pagar a las IPS, pero el Estado comparte responsabilidad por no ajustar la UPC a los costos reales, como lo confirma la Corte Constitucional.
La necesidad de una reforma: construir sobre lo construido
La reforma del sistema de salud es imprescindible, pero no debe arrasar con los avances de las últimas tres décadas. Las EPS han desarrollado capacidades logísticas, redes de atención y experiencia en la gestión de riesgos que no deben desperdiciarse. Sin embargo, las fallas estructurales —insuficiencia de la UPC, falta de transparencia y acumulación de deudas— exigen cambios profundos. La propuesta de Petro de eliminar la intermediación de las EPS busca equidad, pero ignora la complejidad de desmontar un sistema que, pese a sus problemas, ha ampliado la cobertura a más del 95% de la población. En cambio, una reforma que combine lo mejor del modelo actual con un enfoque público solidario puede garantizar sostenibilidad y equidad.
Propuesta: un sistema dual de salud
Inspirado en el principio de concurrencia del artículo 48 de la Constitución Política de Colombia, que establece que el Estado y los particulares deben colaborar para ampliar la seguridad social, proponemos un sistema dual de salud que permita a los ciudadanos elegir entre un modelo público solidario y un modelo privado competitivo, bajo la figura del sistema de aseguramiento, similar al sistema de pensiones. Esta propuesta busca preservar la experiencia de las EPS, corregir las fallas actuales y garantizar un control riguroso sobre los recursos públicos.
Estructura del sistema dual
Modelo público:
Gestión: Liderado por la Nueva EPS, transformada en una empresa social del Estado, enfocada en el Régimen Subsidiado y quienes opten voluntariamente por este modelo.
Infraestructura: Utilizará exclusivamente la red pública de clínicas y hospitales, financiada por el Estado a través del Presupuesto General de la Nación, el Sistema General de Participaciones, impuestos a licores y juegos de azar, y aportes territoriales.
Cobertura: Priorizará la población vulnerable, con énfasis en la atención primaria y la equidad en zonas rurales y marginadas y las personas que voluntariamente se afilia en este sistema.
Modelo privado (Aseguramiento):
Gestión: Las EPS privadas mantendrán el esquema de aseguramiento para el Régimen Contributivo, ofreciendo además servicios complementarios opcionales.
Infraestructura: Las EPS deberán invertir en sus propias clínicas y hospitales, reduciendo su dependencia de la red pública y fomentando la competencia por calidad.
Financiación: La UPC se calculará con una metodología transparente que incorpore inflación médica, costos de servicios y calidad, ajustada anualmente según lo ordenado por la Corte Constitucional.
Ejes transversales:
Centralización de recursos: El Adres centralizará el recaudo de los fondos de salud, clasificando los giros a las EPS como dineros públicos sujetos al control de la CGR, la Procuraduría y la Superintendencia de Salud. Esto garantizará no solo que las EPS paguen oportunamente a las IPS; sino que se inviertan específicamente en la prestación del servicio público en salud.
Transparencia con blockchain: Implementar un sistema de información basado en blockchain para registrar las inversiones y estados financieros de las EPS, asegurando trazabilidad y auditoría en tiempo real.
Atención primaria: Ambos modelos priorizarán centros de atención primaria responsables de un número definido de personas, con énfasis en prevención y promoción de la salud.
Ventajas del sistema dual
Competencia sana: Las EPS privadas se enfocarán en mejorar la calidad y eficiencia del servicio para concurrir con el modelo público, que priorizará la equidad.
Libertad de elección: Los ciudadanos podrán elegir entre un sistema público accesible o uno privado con mayores opciones, según sus necesidades y capacidad de pago.
Equidad: El modelo público garantizará atención a los más vulnerables y afiliados voluntarios, mientras el privado se enfocará en la eficiencia dentro de los principios universales de la seguridad social.
Transparencia: La centralización de recursos en Adres y el uso de blockchain reducirán el riesgo de desvíos y facilitarán el control estatal, siempre y cuando no sean sujetos de la voracidad de políticos inescrupulosos.
Desafíos
Equidad: Garantizar que el modelo público no se rezague en calidad frente al privado.
Eficiencia: Evitar la duplicidad de recursos entre ambos modelos, optimizando la inversión pública y privada. Recordemos que el sistema privado deberá hacer una inversión muy grande en clínicas y hospitales
Regulación: Diseñar mecanismos de supervisión que equilibren autonomía y control, especialmente en las EPS privadas.
Transición: Implementar el sistema dual de manera ordenada para evitar interrupciones en la atención.
Conclusión y llamada a la acción
La crisis del sistema de salud colombiano, marcada por deudas de 32,9 billones de pesos, una UPC insuficiente y fallas en la gestión de las EPS, exige una reforma urgente que no sacrifique los avances logrados desde la Ley 100. La propuesta de un sistema dual de salud, con un modelo público solidario y un modelo privado competitivo, responde al principio constitucional de concurrencia, preservando la experiencia de las EPS mientras se corrigen las fallas estructurales. La centralización de recursos en Adres, la clasificación de los giros como dineros públicos y el uso de blockchain garantizarán transparencia y control. Invito a los tomadores de decisiones, académicos y ciudadanos a debatir esta propuesta, ajustarla y trabajar en su viabilidad para construir un sistema de salud equitativo, eficiente y sostenible.